Ermüdungsbruch (Stressfraktur)

Stress fracture, fatigue fracture, Ermüdungsbruch,

Stressreaktion des Knochens

Nicht zu verwechseln ist die Stress- oder Fatigue-Fraktur mit der Insuffizienzfraktur. Die Insuffizienzfraktur kann bereits bei Alltagsbelastungen oder Bagatellverletzungen entstehen. Hier ist die Knochenstruktur krankhaft verändert und bedingt die Fraktur. Die Ermüdungsfraktur des Athleten entsteht in der Regel am gesunden Knochen durch übermäßige wiederkehrende Belastung. (1)  

Die Differentialdiagnosen variieren je nach Lokalisation des Ermüdungsbruches. Im Unterschenkelbereich sind beispielsweise die Schienbeinkantensyndrome zu bedenken, die auch als Vorstufe einer Stressfraktur gelten.

Ermüdungsbruch, Marschfraktur

Der erwachsene menschliche Körper besitzt größtenteils sogenannte Lamellenknochen. Diese bestehen aus einer sogenannten „Kortikalis“ und „Spongiosa“ und hat damit eine Art Leichtbauweise. Die Kortikalis (Substantia compacta)  ist der äußere und harte, stabile Teil des Knochens. Er liegt direkt unterhalb der Knochenhaut (Periost) und umgibt die „Spongiosa“ (Substantia spongiosa). Diese ist deutlich lockerer und schwammartig aufgebaut und weniger stabil. Zwischen den Knochentrabekeln der Spongiosa liegt das Knochenmark. (2)

Typische Lokalisationen von Stressfrakturen bei Athleten:

• 33 % Tibia (Schienbein)
• 20% Fußwurzelknochen
• 20% Mittelfußknochen („Marschfraktur“)
• 11 % Femur (Oberschenkelknochen)
• 7% Fibula (Wadenbein)
• 7% Becken (1)

Ein anschauliches Bild einer Stressfraktur folgt.

Etwa 10 % aller Verletzungen, die von einem Sportmediziner gesehen werden sind Stressreaktionen oder Stressfrakturen. In 95 % der Fälle ist die untere Extremität betroffen. Arme und Hände sind selten betroffen und kommen bei Sportarten wie Gewichtheben und Turnen vor. 

Auch diese Überlastungsverletzung betrifft am häufigsten Läufer, wobei hier zwischen den Lokalisationen unterschieden werden muss: Sprinter, Hürdenläufer und Springer sind häufiger am Fuß betroffen, wogegen Langstreckenläufer häufiger an langen Knochen oder am Becken Stressfrakturen erleiden. (1)  

Besonders herausfordernd für den behandelnden Arzt und gravierend für den Sportler und Patienten ist die hohe Rezidivrate dieser Verletzung. Etwa die Hälfte der „Track and Field” Leichtathleten ist mehr als einmal davon betroffen. In einer Follow-Up Studie konnte gezeigt werden, dass 10,3–12,6 % der Athleten schon innerhalb von 1–2 Jahren erneut betroffen waren. (3)

Man unterscheidet intrinsische und extrinsische Risikofaktoren. 

Extrinsisch bedeutet „von außen her“.
Damit sind folgende Faktoren gemeint: 

• Sportarten mit erhöhtem Risiko
• Kurzfristige Änderung des Trainingsregimes (Umfang, Intensität, Häufigkeit)
• Unpassendes Schuhwerk (z.B. keine Pronationsstütze obwohl nötig)
• Trainingsoberfläche (z. B. Training in der Halle)

Intrinsische Risikofaktoren betreffen hingegen den einzelnen Sportler und dessen Körper direkt: 

• Weibliches Geschlecht
• Alter > 40 Jahre
• Fitness-Level
• Achsfehlstellungen und Beinlängendifferenzen
• Muskeldysbalancen
• Instabilitäten  

Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Aber woran kann das liegen? Es gibt mehrere Erklärungsansätze. Besonders im Bereich des Leistungssportes gibt es vermehrt Essstörungen und die damit verbundene Amenorrhoe (ausbleibende Monatsblutung). Studien konnten zeigen, dass Sportlerinnen, die unter Amenorrhoe leiden, häufiger Stressfrakturen erleiden.

Essstörungen führen zu Mangelzuständen, auch von Vitamin D und Calcium, die essentielle Bestandteile des Knochenstoffwechsels sind. Es können sich außerdem Hormonschwankungen einstellen. All dies kann zu einer verminderten Knochendichte führen, welche das Frakturrisiko deutlich

erhöht. (4)  

Ein Häufigkeitsgipfel zeigt sich im Breitensport bei den über 40-jährigen. Besonders im Langstrecken-Laufbereich oder auch im Triathlon gibt es viele Sportler, die ihrem Körper Hochleistungssport-ähnliche Trainingsumfänge zumuten, allerdings oft über weniger Grundfitness, professionelle Trainingssteuerung, medizinischer Betreuung und Regenrationsmöglichkeiten verfügen wie die Profis . Der Körper eines Profisportlers kann daher in der Regel schneller regenerieren und verarbeitet die Trainingsbelastungen besser.  

Außerdem ist davon auszugehen, dass professionelle Athleten weniger Instabilitäten, Achsfehlstellungen oder aber Muskeldysbalancen vorweisen: Stabilitätstraining und Koordinationstraining ist fest im Trainingsprogramm der Athleten integriert. Im Breitensport kommt das leider häufig zu kurz. Damit sind die Risikofaktoren für Überlastungsverletzungen häufig gegeben und auch Stressfrakturen sind keine Seltenheit.

Meistens treten nach einer Änderung des Trainingsregimes (Intensität, Umfang) oder aber ungewöhnlichen Belastungen Beschwerden auf. Der Beschwerdeverlauf ist individuell. 

Häufig beginnen die Schmerzen erst bei längerer Belastung und können anfangs noch vom Athleten ignoriert werden. Das führt unter fortgesetzter Belastung zum Fortschreiten der Verletzung: So kann aus dem Medialen Schienbeinkantensyndrom eine Stressfraktur entstehen. Im Verlauf kommt es oft zur völligen Belastungsunfähigkeit. 

In Ruhe bestehen in der Regel keine Beschwerden. Teilweise ist eine leichte Schwellung zu erkennen und ein Druckschmerz ist auslösbar. (1)

Der Verlauf der Stressfrakturen verschiedener Lokalisationen unterscheidet sich stark. Pauschale Klassifikationen gibt es deshalb nicht. Hier soll die Klassifikation des medialen Schienbeinkantensyndroms, dessen höchster Schweregrad eine Stressfraktur darstellt, exemplarisch gezeigt werden. 

Stressverletzungen des Schienbeines können mittels MRT-Untersuchung in vier verschiedene Schweregrade unterteilt werden. (5)  Das mediale Schienbeinkantensyndrom kann auch ohne Veränderungen im MRT bereits symptomatisch sein. Zur Diagnosestellung ist die Durchführung einer Kernspinuntersuchung nicht zwingend erforderlich, kann in unklaren Fällen aber Klarheit schaffen. 

1. Anamnese und klinische Untersuchung

2. MRT als Bestätigung

3. Bewegungsanalyse zur Detektion von Risikofaktoren

4. Mikronährstoffanalyse zur Detektion von Mangelzuständen  

Der heutige Goldstandard, um eine Stressreaktion oder Stressfraktur frühzeitig zu diagnostizieren, ist die MRT-Untersuchung mit einer Sensitivität von 100 % (5) (Sensitivität: Prozent der Erkrankten, die durch die Untersuchung erkannt werden). Die Bilder sollten aber grundsätzlich nur gemeinsam mit der Klinik (Anamnese und körperliche Untersuchung) beurteilt werden, da die sichtbaren Knochenreaktionen durchaus anderen Erkrankungen wie Knochenentzündungen (Osteitis) ähneln können. Es gibt außerdem Menschen mit ähnlichen MRT-Befunden ohne jegliche Beschwerden. 

Fortgeschrittene Stadien oder ausgeprägte Befunde können manchmal auch schon mithilfe eines Röntgenbildes entdeckt werden. Zur zuverlässigen Erkennung von Stressreaktionen und Stressfrakturen vor allem in früheren Stadien ist es allerdings nicht geeignet, das die im Röntgen sichtbaren Kalkanbauten an der Bruchstelle (Kallusbildung) frühestens nach einer Woche sichtbar ist.

Die Computertomographie kann fragliche Bruchlinien noch präziser darstellen, ist aber aufgrund der höheren Strahlenbelastung Zweifelsfällen vorbehalten. Die Knochenszintigraphie geht mit der höchsten Strahlenbelastung aller Verfahren einher und wird nur noch in Ausnahmefällen genutzt. Eine Ultraschalluntersuchung kann bei oberflächlichen Knochen sowie der nötigen Expertise des Untersuchers ebenfalls eingesetzt werden, ist aber keinesfalls das Verfahren der Wahl. 

Zu einer kompletten sportmedizinischen Diagnostik gehört in diesem Fall auch eine Bewegungsanalyse, um biomechanische Risikofaktoren sowie Technikdefizite entdecken und in der Therapie angehen zu können. 

Die Therapie der Stressfrakturen ist konservativ. Sie sollte von folgenden Faktoren abhängig sein:  

• Lokalisation
• Ausmaß der Beschwerden
• Ausmaß der Veränderungen im MRT 
  
  

Diese 5 Grundpfeiler sollten in der Therapie enthalten sein (siehe auch Schienbeinkantensyndrom):

In der Akutphase sollte das betroffene Bein entlastet oder aber teilbelastet werden. Eine Entlastung wird in der Regel mittels Unterarmgehstützen durchgeführt, wobei mit dem betroffenen Bein gar nicht aufgetreten wird. Teilbelastung bedeutet, dass nicht mit dem gesamten Körpergewicht aufgetreten werden soll, sondern je nach Vorgabe nur mit einem Teil des Körpergewichts (z.B. 15 % oder 50%).

Entscheidend ist, wie bei vielen Überlastungsverletzungen, zuerst die auslösenden Faktoren zu eliminieren: So sollte eine bestehende Überpronation des Fußes sowohl durch spezifisches Training der Fuß- und Beinmuskulatur als auch mittels Optimierung der Trainingsschuhe und eventuell Einlagenversorgung beherrscht werden. Vorübergehend kann es hilfreich sein, mittels Kinesiotape oder sogar Orthesen vorhandene Fehlstellungen (wie Überpronation des Fußes) oder Dysbalancen vollständig zu begrenzen. Bei Übergewicht kann eine Gewichtsreduktion die Häufigkeit erneut auftretender Stressfrakturen reduzieren helfen.

Im Spitzensport werden spezielle Laufbänder eingesetzt, auf denen durch eine Druckuftunterstützung mit 85% des Körpergewichts trainiert werden kann. So wird den Athleten ein schonender Einstieg ins normale Training ermöglicht. Die Länge der Entlastungsphase sollte je nach Beschwerden und Ausmaß der Knochenveränderungen im MRT individuell gewählt werden. 

Extrakorporelle Stoßwellentherapie (ESWT) wird auch hier erfolgreich eingesetzt. In der Regel werden 3-5 Sitzungen à 2000 Stöße absolviert. Solche Maßnahmen aus der physikalischen Therapie sollten immer gemeinsam mit physiotherapeutischen aktiven Maßnahmen eingesetzt werden. Rumpfstabilität und Propriozeption sollten durch gezieltes Training verbessert werden (Lauf-ABC, Stabi, Barfußläufe sobald möglich). Häufig ergeben sich durch die Bewegungsanalyse Technikdefizite oder aber Dysbalancen, die spezifisch angegangen werden sollten, um zukünftigen Überlastungsverletzungen vorzubeugen.  

Ergänzt wird die Therapie durch die Analyse des Vitamin D3-Stoffwechsels. Studien konnten zeigen, dass ein Mangelzustand zu einem vermehrten Auftreten des medialen Schienbeinkantensyndromes und von Stressfrakturen führen kann. Eine Substitution im Mangelzustand kann den Heilungsprozess fördern und ein erneutes Auftreten solcher Beschwerden vorbeugen. (1)

Die Einnahme von NSAR (nicht-kortisonhaltige Rheumamittel) sollte bei gesicherter Stressfraktur kritisch gesehen werden. NSAR werden bei einigen orthopädischen Operationen als Ossifikationsprophylaxe eingesetzt. Das heißt, sie verhindern überschießende Verknöcherungen. Es liegt daher nahe, dass auch die Frakturheilung gestört werden könnte. In Studien konnte gezeigt werden, dass die dauerhafte Einnahme von NSAR die Rate der nicht verheilten Brüche erhöht hat. (6)  

Als Schmerzmittel sollten daher, falls benötigt, Paracetamol oder Novalgin bevorzugt werden. Die Einnahme von NSAR sollte sorgfältig abgewogen werden.

Das Schienbeinkantensyndrom wird häufig als Vorstufe einer Stressfraktur bezeichnet und sollte daher sehr ernst genommen werden. Eine genaue Analyse der auslösenden Faktoren und Risikofaktoren ist für eine individuelle und zielführende Therapie essentiell. Eine hochwertige Bewegungsanalyse durch ein geschultes Team kann hier die entscheidenden Informationen liefern.

Zum allerersten Mal ist eine Stressfraktur durch einen preußischen Militär-Arzt im Jahre 1855 diagnostiziert worden. Er diagnostizierte Ermüdungsbrüche der Mittelfußknochen bei jungen, gesunden Soldaten und nannte sie „Marschfraktur“. (7) 

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Gute Besserung.