Achillessehne – Sehnenansatzschmerzen (Insertionstendinopathie)

Insertional Achilles Tendinopathy (IAT) ,

Ansatztendinopathie der Achillessehne, Enthesiopathie der Achillessehne

Akute und chronische Achillessehnenruptur, Achillobursitis (Entzündung des subachillären bzw. präachillären Schleimbeutels), Paratendinopathie der Achillessehne (Erkrankung des Sehnengleitgewebes), Midportion-Tendinopathie, Achillessehnentendinose (Degeneration der Achillessehne, kann mit o.g. Krankheiten einhergehen)

Midportiontendinopathie der Achillessehne, Paratendinopathie der Achillessehne, Schleimbeutelentzündung der Achillessehne

Die Insertionstendinopathie wird umgangsprachlich oft unter der Bezeichnung Achillessehnenentzündung zuammengefasst. Es ist allerdings keine ganz korrekte Bezeichnung der Krankheit. Ein entzündliches Geschehen ist zwar vermutlich in der Entstehung der Tendinopathie (Midportion-Tendinose und Insertions-Tendinose) beteiligt (1), sie stellt aber kein klassisches entzündliches Krankheitsbild dar.

• Größte und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers (11 – 26 cm lang)
• Tragkraft von bis zu 1000 kg
• Insertion am zweithäufigsten von Überlastung betroffen 

Jede Sehne besteht aus mehreren Faszikeln. Jeder Faszikel besteht wiederum aus vielen Kollagenfasern, welche sich aus Fibrillen und Subfibrillen zusammensetzen. Die kleinsten Einheiten sind die sogenannten Tenozyten (Sehnenzellen) und die extrazelluläre Matrix, welche sogenanntes Tropocollagen enthält. Die streng hierarchische Anordnung der Strukturen führt zur enormen Widerstandsfähigkeit von gesundem Sehnengewebe.   

Die Achillessehne ist die gemeinsame Ansatzsehne der Wadenmuskulatur (M. soleus, M. gastrocnemius) an der Ferse. Mit einer Tragkraft von knapp einer Tonne (2) ist sie die größte und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers. Mit einer durchschnittlichen Länge von etwa 15 cm (3) kann sie grob in drei klinisch relevante Abschnitte eingeteilt werden:

1. Der „muskulotendinöse Übergang“ ist der Bereich, in welchem die Wadenmuskulatur in Sehnengewebe übergeht. Mit einer Breite von im Schnitt 6,8 cm ist dies der kräftigste Teil der Sehne.
2. Der mittlere Teil wird auch als Midportion bezeichnet. Mit ca. 1,8 cm ist dies der zarteste und verletzungsanfälligste Bereich.  
3. Die Insertion stellt den knöchernen Ansatz der Achillessehne an der Ferse dar und ist mit durchschnittlich 3,4 cm der zweitdickste Bereich.

Die Verankerung der Sehne im Knochengewebe ist eine besondere anatomische Herausforderung und somit eine Schlüsselstelle für die Biomechanik. 

Auch die exponierte Lage des Sehnenansatzes (Enthese) erhöht die mechanische Belastung: Veränderungen der knöchernen Anatomie, aber auch Druck von außen können direkte Folgen für den Sehnenansatz (auch Insertion genannt) haben. Daher ist die Achillessehnen-Insertion zusätzlich mit sogenanntem Faserknorpel ausgestattet: Sowohl die Knochen-, als auch die vordere Sehnenoberfläche sind mit einer Knorpelschicht ausgestattet. Außerdem sorgen Schleimbeutel und ein Fettkörper (Kager-Fettkörper) für zusätzliche mechanische Belastbarkeit. (4, 5) 

In etwa 20–25% der Achillessehnenerkrankungen ist der Sehnenansatz (die Insertion) betroffen. Die IAT ist damit seltener als die Midportion-Tendinopathie (über 50 %) (7). Auch hier sind Läufer besonders häufig Patienten: Spitzenläufer haben ein ca. 10-fach erhöhtes Risiko gegenüber der Normalbevölkerung. (8) Aber bitte nicht falsch verstehen! Inaktivität ist deutlich schlechter für die Sehne, sie führt zur frühzeitigen Alterung der Sehne. Bis zu 4 % der Nicht-Athleten sind an einer Insertionstendinopathie erkrankt. (9) 

Ja, Achillessehnenprobleme treten bei Läufern häufiger auf. Es gibt allerdings gute Gründe, warum Sie trotzdem laufen sollten.  

5 Gründe, warum Sie laufen sollten: 

Es zeigen sich weitestgehend dieselben Risikofaktoren wie für die Midportion-Tendinopathie. Wir unterscheiden beeinflussbare von nicht beeinflussbaren Risikofaktoren. 

Beeinflussbar:

• Inaktivität
• Übergewicht
• exzessive Trainingsbelastung
• Ernährung
• Trainingsfehler

Inaktivität lässt die Sehne altern: Sie ist schlechter durchblutet, degeneriert schneller und ist verletzungsanfälliger! (10, 11) Sport ist Mord? Nein. Inaktivität schadet der Sehne mehr. Auch Übergewicht ist ein beeinflussbarer Risikofaktor für die Achillessehnenerkrankungen. 

Aber: Das richtige Maß ist gefragt. Studien haben gezeigt, dass der häufigste unmittelbare Auslöser von Überlastungsverletzungen der Achillessehne eine inadäquat schnelle Steigerung der Trainingsintensität, der -umfänge oder ein extremer Wechsel der Bodenbeläge ist. (12, 13) Das ist streng genommen dann kein Risikofaktor, sondern der Tropfen, der das (bereits überfüllte) Fass zum Überlaufen bringt. Eine gute Trainingsplanung und –zusammensetzung ist also das A und O für die Sehnengesundheit. 

Gegenstand aktueller Forschung ist unter anderem die Frage nach dem Einfluss der Ernährung auf Heilungsprozesse des Sehnengewebes. (14)  

In Ratten konnte beispielsweise ein positiver Einfluss von Vitamin C auf die Sehnenregeneration gezeigt werden. (15)

Mehr dazu unter Sehnentherapie der Achillessehne. 

Nicht/nur bedingt beeinflussbar:

• Steigendes Lebensalter
• Veränderte Insulin- oder Cortisonspiegel
• Vorfuß-Varus-Stellung
• Überpronation des Rückfußes
• Diabetes Mellitus
• Rheumatische Vorerkrankungen

Mit steigendem Lebensalter verändert sich die Zusammensetzung der Sehne, sie verliert an Elastizität und Stärke und wird anfälliger für Verletzungen. (16) Veränderte Hormonspiegel, beispielsweise von Insulin oder Cortison – sei es durch Grunderkrankungen wie Diabetes oder Schilddrüsenunterfunktion, durch Mangelernährung oder durch Medikamenteneinnahme – beschleunigen durch veränderte Hormonspiegel den Alterungsprozess der Sehne. (16, 17)  

Es konnten außerdem Zusammenhänge zwischen Fußfehlstellungen und einer Tendinopathie der Achillessehne gefunden werden: Sowohl bei Vorliegen eines sogenannten Vorfuß-Varus (18, 19) als auch einer Hyperpronation des Rückfußes zeigte sich ein gehäuftes Auftreten der Achillessehen-Tendinopathie. (20) 

Bei gleichzeitigem Vorliegen eines Sehnenansatzschmerzes und multipler weiterer Gelenkbeschwerden oder aber frühmorgendlichem tiefsitzenden Rückenschmerzes sollten rheumatische Erkrankungen im Hinterkopf behalten werden und ggf. abgeklärt werden. Aber keine Panik: Nicht jeder Rückenschmerz oder Knieschmerz ist gleich Rheuma... Der weit überwiegende Anteil der Patienten mit Ansatzproblematik ist davon nicht betroffen.

Die Symptomatik der Insertions-Tendinopathie ähnelt der eines Midportion-Problemes, typische Anlaufschmerzen bestehen auch hier. Die Schmerzen werden allerdings meist weiter unten (distal), also im Bereich des Ansatzes angegeben. Unter Belastung nehmen die Beschwerden in der Regel zu. (8) Es zeigt sich meist außerdem ein ausgeprägter Druckschmerz im Ansatzbereich.

Klinisch relevant ist die Einteilung der Ansatztendinopathien in zwei Formen: kalzifizierende (insertional calcified achilles tendinopathy, ICAT) und nicht-kalzifizierende (IAT) Formen. (21) Dies kann hinsichtlich therapeutischer Optionen und Prognose von Bedeutung sein. 

Auch die Insertions-Tendinopathie ist in der Regel von einer zunehmenden Degeneration (Tendinose) begleitet. Sie zeigt ebenfalls häufig eine chronische Verlaufsform. Sehnendegenerationen lassen sich grundsätzlich in 3 Stadien einteilen:  

1. Reaktive Sehnenpathologie (Überlastungsreaktion)

2. Sehnen-Dysrepair (ausbleibende Heilung)

3. Endstage-Degeneration  

Bei dieser zellbasierten Theorie (22) wird davon ausgegangen, dass sich das Sehnengewebe zumindest in frühen Stadien wieder regenerieren kann. Auslöser ist eine übermäßige mechanische Beanspruchung, die die Sehne „überfordert“ und zu einer Reaktion der Tenozyten (Sehnenzellen), sowie der umgebenden Extrazellulären Matrix führt.  

In der Phase der Überlastungsreaktion (Stadium 1) verdickt sich die Sehne und versucht, durch Zellproliferation und Einbau von Proteinen der Belastung standzuhalten. Das Kollagen zeigt sich hingegen intakt.  

Es folgt die Phase des Sehnen-Dysrepair (Stadium 2), bei der es unter anhaltender Belastung zur Desorganisation der Kollagenmatrix sowie zur Veränderung der Kollagenzusammensetzung kommt. Dies führt zu einer verminderten Belastbarkeit der Achillessehne, was wiederum zur Folge hat, dass nun eine geringere mechanische Beanspruchung als vorher bereits eine Überlastung darstellt. Es entsteht ein circulus vitiosus, der unbehandelt im Stadium der Endstage-Degeneration (Stadium 3) mündet. Hier ist die Regenerationsfähigkeit des Sehnengewebes begrenzt: Es zeigen sich starke Veränderungen der Extrazellulären Matrix, vor allem des Kollagens, sowie Neubildungen von Gefäßen (Neovaskularisationen), die in das Sehnengewebe einwachsen. (8)  

• Ausführliche Anamnese und Erfassung der Risikofaktoren
• Körperliche Untersuchung
• Inspektion der Schuhe und ggf. vorhandener Einlagen
• Bewegungsanalyse / Fußdruckmessung zur Erfassung der biomechanischen Situation sowie weiterer Risikofaktoren
• Ultraschall-Untersuchung
• MRT-Untersuchung
• Röntgenbild Fuß und OSG (Oberes Sprunggelenk) in 2 Ebenen im Stehen

In der Diagnostik der Insertionstendinopathie sollte neben genannten Risikofaktoren und Auslösern anamnestisch ein zusätzliches Augenmerk auf Grunderkrankungen des rheumatischen Formenkreises gelegt werden. Keine Erkrankung vorbekannt? Das Abfragen von Symptomen rheumatischer Erkrankungen oder Chronisch Entzündlicher Darmerkrankungen (CED) erscheint für die Patienten im ersten Moment vielleicht verwirrend, sollte aber gerade bei therapieresistenten Schmerzen an Sehnenansätzen bedacht werden, um Differenzialdiagnosen, die mit Entzündungen (Enthesitiden) der Sehnenansätze einhergehen können, nicht zu übersehen. Dazu sollte immer auch die Familienanamnese (Rheumatische Erkrankungen der Eltern oder Geschwistern? ) zählen, denn Schmerzen am Ansatz der Achillessehne können im Anfangsstadium einer solchen Erkrankung sogar erste und einzige Symptome sein. (23) 

Der Anamnese und körperlichen Untersuchung, in der teilweise Verknöcherungen des Sehnenansatzes als Verdickung tastbar sind (24), sollte eine sonographische Untersuchung (Ultraschall) der Achillessehne folgen. 

Hier kann die Struktur der Sehne und des umgebenden Gleitgewebes  beurteilt werden. Wie oben beschrieben, können einzelne Stadien erkannt werden: Verdickung, Auseinanderweichen und Auflockerung der Kollagenstruktur sowie Neovaskularisationen je nach Stadium der Tendinose. Interessant: Es konnte eine Korrelation zwischen Grad der Neovaskularisationen und Beschwerdesymptomatik gezeigt werden. (25)

Veränderungen im Bereich des knöchernen Ansatzes sind allerdings in der Sonographie aufgrund von Artefakt-Bildung schwerer zu identifizieren, während Veränderungen der Sehnen, Verkalkungen des Sehnenansatzes und vor allem Gefäßneubildungen und Schleimbeutelentzündungen (Achilobursitis) gut beurteilt werden können. Bei Unklarheiten bzgl. der knöchernen Situation sollte eine Röntgen oder MRT-Untersuchung durchgeführt werden. Hier kann die Form des Fersenbeines am betsen dargestellt werden. Der Vorteil der Röntgen- gegenüber einer MRT-Untersuchung ist die Möglichkeit von belasteten Aufnahmen im Stehen, welche Aufschlüsse über die knöcherne Stellung und eventuelle Fehlstellungen geben kann. 

Zur Beurteilung der biomechanischen Situation und der Bewegungsabläufe ist es sinnvoll, eine Bewegungsanalyse durchzuführen, etwa um eine mangelhafte Lauftechnik oder aber Stabilitätsdefizite identifizieren zu können, die dann gezielt angegangen werden können. Außerdem ist es sinnvoll, nicht nur die Füße, sondern auch Laufschuhe und ggfs. vorhandene Einlagen auf eventuelle Fehlerquellen zu untersuchen. 

Über die Therapiearten der Sehne haben wir eine eigene, umfangreiche Rubrik auf unserer Seite, auf der die individuellen Therapiemöglichkeiten erklärt werden.  Für mehr Informationen klicken Sie bitte hier. 

Es hat sich inzwischen herumgesprochen, dass das exzentrische  Wadenkrafttraining bei Achillessehnenschmerzen eine wichtige Therapieform darstellt.  Allerdings wird beim Training an der Treppe immer der unterste Teil der Sehne in Richtung des Fersenbeins gezogen. Bei entsprechender Fersenform erfährt die Sehne hier neben der Zugbeanspruchung schädlichen Druck. Eine häufige Situation bei ansatznahen Achillessehnenschmerzen! 

Und noch etwas ist wichtig: Der Zwillingswadenmuskel (M. gastrocnemius) verliert bei Kniebeugung aufgrund des fehlenden Hebelarmes fast jeglichen Einfluss auf die Streckung (Plantarflexion) des Fußes (Bewegung beim Gaspedal treten). (28) Hier übernimmt der kleinere M. soleus. Beide Muskeln arbeiten Hand in Hand und sind essentiell für eine physiologische Funktion der Wadenmuskulatur.  Daher ist es auch wichtig für den Therapieerfolg, sowohl beim Exzentriktraining als auch beim Stretching auf beide Muskeln Zugriff zu bekommen.  Und das geht nur mit der richtigen Übungsdurchführung.

Beachten Sie folgende 3 Tipps zum effektiven Exzentriktraining der Wadenmuskulatur bei ansatznahen Achillessehnenschmerzen:

1. Übungen bei gestreckten und leicht gebeugtem Knie durchführen
2. In den ersten Wochen: Nicht über Neutral-Null-Stellung hinaus!
3. Ein „Schmerzüberwachungsmodell“ hilft zur Therapiesteuerung 

Das Exzentriktraining sollte mindestens 12 Wochen durchgeführt werden!

Stellen Sie sich einbeinig auf eine Treppenstufe, die Ferse schaut hinten über. Das jeweils andere Bein hängt frei an der Seite herunter oder wird an der zu trainierenden Wade abgelegt. Senken Sie die Ferse so tief wie möglich ab, sodass Spannung in der Wade entsteht. Drücken Sie sich in den Zehenstand und senken Sie den Fuß anschließend bewusst sehr langsam, erneut bis zur Dehnung der Wadenmuskulatur und drücken Sie sich anschließend wieder nach oben in den Zehenstand. Halten Sie sich währenddessen am Geländer fest.

Führen Sie die Übung anschließend auf der anderen Seite durch.

Wiederholungszahl: 6 x 15 je Seite (täglich) für 12 Wochen

Zur Dehnung der oberen Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gestreckt. Das Gewicht verlagern Sie auf das vordere Bein. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben die Hüfte nach vorn. Sie spüren die Dehnung in der oberen Wadenpartie.

Zur Dehnung der unteren Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem kürzeren Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gebeugt. Das Gewicht verlagern Sie darauf. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben das Knie des zu dehnenend Beines nach vorne unten. Achten Sie darauf, dass die Ferse während der gesamten Dehnung auf dem Boden bleibt. Sie spüren die Dehnung in der unteren Wadenpartie.

Wiederholungsanzahl:

3 x 30 - 60 Sek. halten

Flossing

Wickeln Sie ihre Wade beginnend vom Mittelfuß her und fangen immer herzfern an. Sie geben den Zug einseitig auf die Fußsohle, halten den Zug und lassen den Zug locker um den Fuß weiter auslaufen. Decken Sie die komplette Haut ab. Die letzte Umwicklung führen Sie locker durch und stecken das Band fest unter die letzte Lage. Gehen Sie zuerst ein paar Meter, um auszuschließen, dass Sie kein Gefäß abgeschnürt haben und Ihre Zehen blau anlaufen. Führen Sie nun einbeiniges Wadenheben durch. Wickeln Sie das Band zügig ab und stellen sich hin, damit das Blut - wie ein Wasserfall - in den Fuß zurückfließen kann. 

Pausendauer zwischen den Durchgängen: 

Aufwickeln des Bandes

Wiederholungsanzahl:

3 x 15

Blackroll

Setzen Sie sich mit ausgestreckten Beinen auf den Boden und kreuzen Sie ein Bein über das andere. Platzieren Sie die Blackroll unter der Wade des unteren Beins. Stützen Sie sich mit Ihren Armen ab. Rollen Sie nun Ihre Wade von der Kniekehle bis zur Achillessehne. Achten Sie darauf, dass die Füße locker hängen gelassen werden! 

Wiederholungsanzahl:

10 x vor- und zurückrollen

Stellen Sie die Füße ungefähr hüftbreit. Die Füße sind gerade nach vorne ausgerichtet. Gehen Sie nun so weit wie möglich in die Hocke. Achten Sie bitte darauf, dass die Fersen fest am Boden bleiben. Sie können sich, wenn nötig, an einem Tisch oder Stuhl festhalten. Die Dehnung erfolgt über die gesamte Rückseite des gesamten Körpers, incl. der Fußsohlen. 

Wiederholungszahl: 3 x 30–60 sec. Diese Übung kann mehrfach am Tag durchgeführt werden.

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Gute Besserung.