Trochanterschmerzen

greater trochanteric pain syndrome, Trochanter-Tendinose, Insertionstendinopathie im Trochanter-Bereich, Glutealsehnenaffektion, Glutealsehneninsuffizienz, Glutealsehnen-Tendinopathie

Impingementsyndrom der Hüfte (Femoro Acetabuläres Impingement, FAI), Hüftgelenksarthrose, myofasziale Funktionsstörungen mit Triggerpunkten im Glutealbereich, Lumboischialgien, Schnappende Hüfte (Coxa saltans), Ermüdungsbrüche im Schenkelhalsbereich, Rheumatische Erkrankungen 

Der große Rollhügel (Trochanter major) ist Teil des Oberschenkelknochens und wird häufig auch als „Hüftknochen“ bezeichnet. An diesem kräftigen Knochenvorsprung setzt eine Reihe von Muskeln an: 

• Mittlerer Gesäßmuskel  – (M. gluteus medius)
• Kleiner Gesäßmuskel  – (M. gluteus minimus)
• Birnenförmiger Muskel – (M. piriformis, siehe Piriformis-Syndrom) 
• Teile der tiefen Hüftmuskulatur – (M. obturator internus und Mm. gemelli) 

Funktionell gesehen ist diese Gruppe von Muskeln wesentlich an der Stabilisierung des Beckens in der Gang- und Standphase beteiligt. Der mittlere Gesäßmuskel (M. gluteus medius) beispielsweise bewirkt mit seinem vorderen Anteil eine Beugung und Innenrotation und mit seinem hinteren Anteil eine Streckung und Außenrotation im Hüftgelenk. Er ist außerdem der „Haupt-Abspreizer“. Man sieht, dass es praktisch keine Bewegung gibt, an welcher der mittlere Gesäßmuskel nicht beteiligt wäre. Er steht ständig unter Spannung und ist daher besonderer mechanischer Belastung ausgesetzt. 

Oberflächlich vom großen Rollhügel (Trochanter major) und seinen Muskelansätzen liegt ein Schleimbeutel (Bursa trochanterica), der normalerweise auch eine schützende Funktion ausübt. Im Rahmen von krankhaften Prozessen der Hüfte oder aber der Sehnen der Gesäßmuskulatur kann es gelegentlich zu einer schmerzhaften Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica) kommen. Entgegen früherer Ansichten ist sie aber längst nicht in jedem Fall von Trochanter-Schmerz beteiligt. (1)  

Der Trochanter-Schmerz und die ursächliche Tendinopathie der Glutealsehnen ist eine weit verbreitete und oft unterschätzte Problematik. Laut Fachliteratur sind 10–25% der Menschen aus entwickelten Ländern betroffen, schwerpunktmäßig Frauen im Alter von 40–60 Jahren. (2, 3) Es sind aber auch junge Athleten betroffen. (4)

Bis zu 50 % der Menschen mit Veränderungen im Bereich der Glutealsehnen sind beschwerdefrei. (6)

• Vorangegangene Operationen: Hüft-Arthroskopie, Hüftprothese, Operativ versorgte Schenkelhalsfraktur
• Muskuläre Dysbalancen (einseitige Hüftabduktionsschwäche)
• Rumpfinstabilitäten
• Beinlängendifferenz
• Weibliches Geschlecht (4:1) (5)
• Übergewicht
• Rheumatische Erkrankungen 

Ein besonders wichtiger Risikofaktor ist die vorangegangene Hüftoperation. Besonders nach Hüft-TEP (Totalendoprothese, künstliches Hüftgelenk) treten häufig Probleme im Bereich des Trochanters und der Glutealsehnen auf. Einige Studien beziffern die Häufigkeit sogar mit bis zu 50% der Fälle! (3)  

Doch auch bei Sportlern ist der Trochanter-Schmerz kein seltenes Problem. Die tiefe Gesäßmuskulatur dient der Stabilisation jeglicher sportartenspezifischer Bewegungsabläufe. Die ist daher besonders bei Sportlern mit hohen Trainingsbelastungen gefordert. Rumpfinstabilitäten, muskuläre Dysbalancen, Übergewicht – all dies sind Risikofaktoren, die es zu vermeiden gilt, besonders als Sportler mit hohen Anforderungen an den Bewegungsapparat. 

Schleimbeutelentzündungen und Schäden an Sehnenansätzen (Enthesiopathien) können auch im Rahmen von rheumatischen Erkrankungen auftreten, daher sollte differentialdiagnostisch auch immer an eine rheumatische Ursache gedacht werden, besonders, wenn auch Beschwerden in anderen Gelenken auftreten.

In der Fachliteratur werden die Beschwerden des Trochanter-Schmerzes in ihrer Ausprägung mit denen der Hüftarthrose gleichgesetzt. Das zeigt, zu welchen Einschränkungen und Beschwerden dieses Krankheitsbild führen kann und wie sehr es ernst genommen werden sollte. Hier die typischen Beschwerden zusammengefasst: 

Der Sehnenstatus bzw. das Fortschreiten der Sehnendegeneration kann wie bei anderen Sehnenerkrankungen mithilfe der Ultraschalldiagnostik eingeteilt werden. (siehe Achillessehnenschmerzen) 

Es existiert außerdem eine Einteilung nach Thomas (3), die unter anderem Kriterien einer MRT-Untersuchung beinhaltet (hier vereinfacht dargestellt). Besonders bezogen auf das häufige erste Stadium mit funktionell intakten Glutealsehnen ist die Beschreibung der Schmerzsituation eher unpassend. Viele Patienten haben deutliche schmerzbedingte Einschränkungen der Hüftbeweglichkeit sowie Spontanschmerzen auch ohne Riss oder Teilriss der Glutealsehnen.

Die Ursachen des Trochanter-Schmerzes sind Diagnosen, die grundsätzlich klinisch zu stellen sind. Gerätemedizin und aufwendige Diagnostik sind daher nicht zwingend erforderlich, können aber zum Ausschluss von Differentialdiagnosen erforderlich werden. 

Klinisch zeigt sich ein zum Teil ausgeprägter Druckschmerz im Bereich um den Trochanter major sowie eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des Hüftgelenkes. Im fortgeschrittenen Stadium kann man das sogenannte Trendelenburg-Zeichen beobachten: Ein Abkippen des Beckens zur gesunden Seite.

Ein Beispiel: Der Patient berichtet von Schmerzen im Bereich des rechten Trochanters. Der Untersucher bittet den Patienten, sich vor ihn zu stellen, sodass er von hinten das Becken des Patienten im Blick hat. Nun wird der Patient gebeten, sich auf das betroffene rechte Bein zu stellen. Sinkt das Becken nun zur linken Seite ab, so ist das ein Zeichen dafür, dass die Gesäßmuskulatur nicht mehr ausreichend funktioniert – man spricht von einer Gluteal-Insuffizienz. Das kann so stark ausgeprägt sein, dass der Einbeinstand gar nicht mehr möglich ist, entweder nach vollständigem Riss (Grad III) der Gesäßmuskelsehnen oder durch eine Nervenschädigung bedingt. 

Ein Röntgenbild des Hüftgelenkes sollte spätestens bei zusätzlich bestehenden Leistenschmerzen zum Ausschluss einer möglicherweise zugrundeliegenden Hüftgelenksarthrose erfolgen. Hier können manchmal schon Hinweise für eine Erkrankung der Glutealsehnen gefunden werden: Sehnenverkalkungen oder aber strukturelle Veränderungen des Trochanter major sind auch im Röntgenbild sichtbar. 

Die Ultraschalldiagnostik sollte trotz eindeutiger Diagnose bei allen Sehnenerkrankungen zum Einsatz kommen. Wie bereits beschrieben, lässt sich eine mögliche Degeneration des Sehnengewebes (Tendinose) nachweisen und dessen Ausprägungsgrad klassifizieren. Eine Studie zeigte sogar die Überlegenheit der Ultraschalldiagnostik gegenüber einer MRT-Untersuchung, wenn es darum geht, einen Riss in der Sehnenstruktur zu entdecken. (6)  

Auch eine Schleimbeutelentzündung kann sicher mithilfe einer Ultraschalldiagnostik nachgewiesen werden. 

Die Durchführung einer teuren MRT-Diagnostik ist anfangs nicht notwendig, sollte aber bei ausbleibendem Therapieerfolg durchgeführt werden, um etwaige Differentialdiagnosen nicht zu übersehen. 

Eine Lauf- bzw. Ganganalyse sollte zumindest bei Sportlern und auch NIcht-Trainiernden zu einer vollständigen Diagnostik dazugehören, um Technik- oder Trainingsdefizite erkennen und aufgedeckte Lücken schließen zu können. 

Treten gleichzeitig rheumatische Beschwerden unterschiedlicher Art auf (Gelenkentzündungen, Schleimbeutelentzündungen an anderen Stellen, Augenentzündungen), so sollte dahingehend weitere Diagnostik veranlasst werden (spezielle „Rheumafaktoren“  im Blut können auf eine rheumatische Erkrankung hindeuten).

–  Johannes Hohenbild –

Die Therapie des Trochanter-Schmerzes ist hauptsächlich konservativer Natur. Chirurgische Verfahren sind therapieresistenten Krankheitsverläufen vorbehalten. 

Hier die wesentlichen Therapiebestandteile:  

Physiotherapie ist wie so oft bei orthopädischen Erkrankungen der wichtigste Therapiebestandteil. Hier steht die Verbesserung der schmerzfreien Funktion im Vordergrund. Mithilfe von sogenannten Weichteiltechniken können Funktionsstörungen der Muskeln und Faszien behoben werden. Außerdem sollten muskuläre Ungleichheiten, besonders einseitige Hüftabduktionsschwächen durch gezielte Kräftigung behoben werden. Eine besondere Bedeutung kommt dem exzentrischen Training der betroffenen Gesäßmuskulatur zu – der wichtigste Therapiebestandteil für alle Sehnenerkrankungen. (vgl. Exzentriktraining der Wadenmuskulatur bei Achillessehnenerkrankungen) 

Rumpfstabilisation und Training der Tiefenwahrnehmung (Propriozeption) sollten für jeden Sportler oder aber orthopädisch Erkrankten auf der To-Do-Liste stehen. Das ist Therapie und Prävention zugleich, denn ein stabiler Rumpf und eine geschulte Propriozeption macht die Bewegung kraftvoller und ökonomischer – in jeder Sportart. Mit der Physiotherapie erlernte Konzepte sollten dann im besten Falle täglich zu Hause umgesetzt werden:

Dehnung, Exzentrik, Blackroll, Rumpfstabi. Repeat. 

Neben der Physiotherapie und dem Heimtraining ist die Stoßwellentherapie ein etabliertes Verfahren in der Therapie von Sehnenerkrankungen. Es scheint auch im Bereich des Trochanters anderen Therapiestrategien überlegen zu sein.  

Ein neueres Verfahren ist die ACP-Injektion. Diese wird ebenfalls erfolgreich in der Therapie von Sehnenpathologien eingesetzt und kann gut mit einer Stoßwellenbehandlung kombiniert werden. 

Die passende Schuh- und, wenn nötig, Einlagenversorgung gehört ebenfalls zu einem runden Behandlungskonzept. Eine ausgeprägte Beinlängendifferenz oder aber andere Fehlstellungen stellen Risikofaktoren für die Entstehung verschiedenster orthopädischer Probleme dar und sollten daher möglichst optimal unterstützt werden. 

Eine operative Strategie wird ab Stadium III praktiziert. Die gerissenen Glutealsehnenansätze sollten wenn möglich operativ refixiert werden. In früheren Stadien wird nur in Ausnahmefällen operiert. Dabei wird zumeist der Schleimbeutel entfernt. Außerdem gibt es die Möglichkeit, die Sehnenansätze zu „säubern“ (Débridement), das heißt von degenerativ verändertem Gewebe zu befreien.

Bis zu 50 % der Patienten leiden nach dem Einbau einer Hüftprothese an Funktionsstörungen der Hüftabduktoren sowie Schmerzen im Bereich des Trochanter major. (3)

Schon länger werden Cortison-Injektionen in Sehnengewebe aufgrund von gravierender Nebenwirkungen, wie zerstörtem Sehnengewebe, nicht mehr durchgeführt. Obwohl lokale Applikationen im Rahmen von Schleimbeutelentzündungen (Bursitiden) sehr gutes Ansprechen gezeigt haben, muss das Risiko dem Nutzen gegenüber genauestens abgewogen werden. (1)

Was Sie vielleicht denken: Warum spritzt man nicht nur  in den Schleimbeutel?

Das tut man tatsächlich, doch in verschiedenen Arbeiten konnte eine Verbindung des Schleimbeutels zum Sehnengewebe nachgewiesen werden. Eine Sicherheit, wo genau die Wirkstoffe landen, gibt es also oft nicht, wodurch das Risiko auf der Hand liegt. (12) Sogar von kompletten Rissen nach Cortison-Injektionen in die Bursa ist berichtet worden. (13) Seien Sie also skeptisch. Risiko und Nutzen sollten genaustens abgewogen werden. Eine Erstmaßnahme sollte es definitiv nicht sein.

Schmerzen im Bereich des Trochanter major können in selteneren Fällen auch einmal durch ein Iliotibiales Band-Syndrom und Spannung im Schenkelbindenspanner (M. tensor faszia latae) ausgelöst werden. Hierbei treten typischerweise Schmerzen im Bereich des unteren äußeren Oberschenkels auf. Selten kann sich die Erkrankung aber auch nur durch Beschwerden im Trochanterbereich bemerkbar machen. 

Kortisoninjektionen zeigen an sich gute Studienergebnisse, besonders in der Therapie eines chronisch entzündeten Schleimbeutels. In die Nähe von Sehnen sollte Kortison aber nicht gespritzt werden, da die Gefahr besteht, dass die Sehne im Verlauf reißt. 

Die betroffenen Glutealsehnen werden aufgrund der Ähnlichkeit des Krankheitsverlaufes auch „Rotatorenmanschette der Hüfte“ genannt. 

Stellen Sie sich einbeinig auf einen Therapiekreisel (Wobblesmart®). Bauen Sie Körperspannung auf. Das Knie ist gestreckt, jedoch locker und beweglich, spannen Sie das Gesäß und den Bauch an, richten sich über die Wirbelsäule auf, die Schultern sind hinten unten und der Kopf gerade. Halten Sie den Therapiekreisel im Gleichgewicht.

Die beckenstabilisierende Muskulatur wird sowohl im Standbein (stete Verlagerung des Körpers), als auch im Spielbein (dynamische Bewegung) trainiert. Strecken Sie das freie Bein (Spielbein) gestreckt leicht zur Seite weg. Achten Sie darauf, dass Sie im Spielbein die Hüfte gestreckt halten. Ziehen Sie die Zehen nach oben und drehen die Ferse nach außen. Spreizen Sie aus dieser Position das Bein weiter nach oben ab ohne die Hüfte zu beugen. Kehren Sie in die Ausgangsposition zurück.

Achten Sie darauf, die Körperspannung, insbes. Gesäß und Bauch stetig aufgebaut zu halten und korrigieren dies, wenn die Spannung nachgelassen hat.

Wiederholungszahl:

3–5 x 2–3 Min./Seite

Kleine Squats mit Miniband

Legen Sie ein Miniband im Bereich der Kniegelenke um die Beine (unterhalb der Knie höherer Anspruch). Stellen Sie sich auf den Wobblesmart®, bauen Sie zunächst Körperspannung auf und rotieren die Knie leicht nach außen, dass das Miniband auf Spannung ist. Führen Sie eine kleine Kniebeuge durch. Das Miniband bleibt hierbei stets auf Spannung und der Therapiekreisel im Gleichgewicht.

Wiederholungsanzahl:

3 x 15

Legen Sie sich auf den Rücken und positionieren einen Pezziball unter Ihren Füßen. Je weniger Auflagefläche Sie haben, z. B. nur Fersen, desto anspruchsvoller wird die Übung. Die Arme liegen neben dem Körper locker auf. Heben Sie die Hüfte und den unteren Rücken leicht an. Aus dieser Position heraus heben strecken Sie die Hüfte vollständig bis sich von Knie bis Schultern eine gerade Achse gebildet hat. Halten Sie diese Position und führen nun die Knie nach außen und wieder zurück. Achten Sie darauf, dass die Spannung im Gesäß nicht nachlässt und die gerade Körperachse erhalten bleibt.

Zur Steigerung der Intensität können Sie die Arme vor der Brust verkreuzen oder zusätzlich ein Miniband um den Oberschenkel legen.

Wiederholungsanzahl:

initial 3 x 8–12, nachfolgend bis 3 x 15–20, Pause zwischen den Serien 1–2 Min.

Lunges mit Gewicht

Legen Sie eine Langhantel mit entsprechendem Gewicht auf Ihre Schultern. Führen Sie zunächst einen einen großen Ausfallschritt nach vorne durch und anschließend eine Kniebeuge Das hintere Knie wird gebeugt, aber nicht auf dem Boden abgesetzt. Das vordere Bein trägt das Körpergewicht zu großen Anteilen. Die Fußzehen sind durchgehend vor dem Knie zu sehen. Kehren Sie wieder in die Ausgangsposition zurück. Der Fokus der Bewegung liegt auf dem hinteren Bein. Dieses bildet zusammen mit dem rumpf eine Linie und wird senkrecht nach unten geführt. 

Bulgarian split squats

Positionieren Sie das hintere Bein erhöht a) auf einer Kiste, b) auf einer Treppe, c) im TRX oder d) auf einer Schaukel. Das vordere positionieren Sie weit vor der Erhöhung. Spannen Sie die Bauchmuskulatur an. Führen Sie nun eine Kniebeuge durch. Achten Sie dabei darauf, das Gesäß deutlich nach hinten unten zu schieben. Die Fußzehen sind durchgehend vor der Kniespitze zu sehen. Richten Sie sich dann wieder auf.

Der Fokus der Bewegung liegt auf dem hinteren Bein. Dieses bildet zusammen mit dem rumpf eine Linie und wird senkrecht nach unten geführt.

Wiederholungszahl (beide Übungen): 3 x 10–15 je Seite, Pause zwischen den Serien 1–2 min.

Nehmen Sie die Position des „Seitstütz” ein und platzieren Sie die Blackroll unter Ihrem seitlichen Oberschenkel. Verlagern Sie Ihr Gewicht auf die Blackroll.  Der freie Arm dient zum Halten des Gleichgewichts. Rollen Sie die Oberschenkelausßenseite von kurz oberhalb des Knies bis zum Trochanter. Ist der Druck zu stark kann das obere Bein in Knie-und Hüftgelenk zu 90° angewinkelt und der Fuß auf dem Boden abgestellt werden.

Als Triggerpunktbehandlung für den M. tensor fascie latae stützen Sie sich in Bauchlage auf Unterarmen und Zehenspitzen ab. Platzieren Sie den Blackball unter einem Oberschenkel in Nähe der Leiste und verlagern Sie Ihr Gewicht darauf. Nun richten Sie sich in 45° auf die Kante Ihres Oberschenkel auf. Spannen Sie Ihren Rumpf an und rollen Sie Ihren Tensor langsam kreisförmig über den Blackball. 

Wiederholungszahl: 10 x vor- und zurückrollen, 1 - 2 Min. rollen

Wiederholungsanzahl:

10 - 15 x vor- und zurückrollen bzw. 2 - 3 Min. rollen

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Gute Besserung.